ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ: МИФ ИЛИ РЕАЛЬНОСТЬ?

Бабак С.Л., Горбунова М.В., Шашенков И.В., Малявин А.Г.

Вернуться к списку специалистов

Бабак Сергей Львович – врач-пульмонолог, д.м.н., профессор кафедры пульмонологии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова;

Горбунова Марина Валентиновна – врач-пульмонолог, к.м.н., доцент кафедры пульмонологии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова;

Шашенков Иван Васильевич - врач-пульмонолог, к.м.н., доцент кафедры пульмонологии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова;

Малявин Андрей Георгиевич - врач-пульмонолог, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой пульмонологии ФПДО МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Вступление

Случалось ли вам когда-нибудь по-настоящему плохо спать ночью? Вы знаете: это такая ночь, когда вы мечетесь, вертитесь и не можете найти удобного положения, сколько бы раз вы ни взбивали подушку и ни меняли положения тела. Это ночь, когда вам удается ненадолго уснуть перед тем, как звонок будильника снова разбудит вас.

Возможно, вам кажется, что вы прекрасно спите ночью, а вот днем вас все время клонит ко сну. Ваши сослуживцы начинают интересоваться, чем же вы занимаетесь ночью, если за рабочим столом или на собрании прилагаете огромные усилия, чтобы не заснуть. Кажется, что вы не можете ни о чем думать, кроме сна. Ваши близкие и родные люди жалуются, что вы спите слишком много, да вы и сами не понимаете, почему вам все время хочется спать. Очень часто это связано с громким храпом, на который жалуются члены вашей семьи и грозятся или съехать от вас или, что еще хуже, выгнать вас!?

Перечисленные жалобы являются ведущими признаками, как нарушений сна, так и дыхательных расстройств во время сна (апноэ во сне). Выбор эффективной лечебной тактики во многом завит от понимания происходящих процессов и не возможен без современных диагностических алгоритмов.

О чем молчат храпящие люди?

Жаловаться на свой собственный храп? Да вы сошли с ума! Он же богатырский! Такой ответ наиболее часто дают люди, которые никогда не задумывались над своим здоровьем. Тем не менее, «богатырский храп» является отражением более серьезного заболевания – синдрома обструктивного апноэ во сне (СОАС).

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ – потенциально угрожающая жизни пациента ночная асфиксия вследствие снижения тонуса глоточных мышц, приводящая к развитию чрезмерной дневной сонливости, сердечным аритмиям и повышениям цифр артериального давления (гипертензия). Из определения болезни становится понятным, что обструктивное апноэ во сне и храп представляют смертельную опасность и являются «дамокловым мечом» многих мужчин и женщин, имеющих характерные маркеры заболевания, а именно: избыточный вес тела (росто-весовое соотношение BMI > 29,0 кг/м2); увеличение охвата шеи (мужчины > 43 см, женщины > 40 см); нарушения в строении лица (маленькая или большая челюсть); нарушения носового дыхания или гипертрофированные мягкие ткани рото-глоточной зоны.

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ сопровождается эпизодами выраженного снижения насыщения артериальной крови кислородом с неминуемым развитием гипоксии сердца, мозга, почек. Гипоксия этих жизненно важных органов обычно сопровождается резкими изменениями артериального давления и нарушениями сердечного ритма, что может привести к внезапной смерти во время сна.

ОБСТРУКТИВНОЕ АПНОЭ ВО СНЕ резко изменяет качество жизни пациентов. Ведущим «дневным» проявлением болезни является избыточная дневная сонливость, которая в буквальном смысле лишает пациента сил. Усталость, мышечная слабость, ослабление концентрации внимания, постоянное желание спать, с которым пациентам приходится «бороться» всеми силами – вот неполный перечень симптомов к которым приводит систематическая гипоксия.

С другой стороны систематическая гипоксия вызывает развитие кардиоваскулярных нарушений, таких как стойкая артериальная гипертензия, ишемия миокарда, ишемия мозга. Тканевая гипоксия имеет еще одно свойство – не происходит «правильного» окисления жиров, нарушается углеводный обмен и «базовый» метаболизм в организме. За этим обязательно последует резкий прирост массы тела, ожирение и гиподинамия, что в свою очередь вызовет снижение тонуса мышц и усилит явления апноэ во сне. Патологическая цепочка замкнется и будет сама себя поддерживать до тех пор, пока не произойдет ее случайный «разрыв» из-за внешних или внутренних причин - несчастный случай на производстве или в быту, автодорожная катастрофа, или инфаркт, гипертонический криз, инсульт.

Парадоксально, но внешне розовощекие, упитанные, добродушные «толстяки» среднего возраста являются в большинстве своем тяжелобольными людьми, которых трудно назвать долгожителями. Кроме того, они рискуют собою каждый день, а если при этом от их профессиональной деятельности зависят жизнь и здоровье окружающих (водитель транспорта, диспетчер авиалиний), наносимый ими ущерб социально опасен и требует государственного контроля.

В отдельную группу хочется выделить лиц пожилого возраста имеющих дыхательные расстройства. В этой возрастной группе снижение тонуса мышц, гиподинамия, метаболические нарушения являются следствием физиологического угасания регенеративных процессов. Тем не менее, систематическая гипоксия на фоне апноэ сна играет свою неблагоприятную роль. Проводимый анализ среди пожилых пациентов с апноэ сна показывает снижение продолжительности их жизни на 7-12 лет, по сравнению с таковыми контрольной группы. Любопытно, но среди известных долгожителей нет, ни одного, который предъявлял бы жалобы на плохой сон, остановки дыхания, или нарушения ритма сердца в ночной период времени.

Лечебная тактика при дыхательных расстройствах во время сна

Лечебная программа для пациентов СОАС включает базисную и консервативную тактику лечения. Они направлены на поддержание постоянства просвета дыхательных путей во время сна и преследуют достижение следующих целей:

  1. предотвращение коллапсов верхних дыхательных путей во время сна;
  2. предотвращение хронических симптомов (избыточная дневная сонливость, громкий ночной храп);
  3. поддержание обычного уровня активности (включая упражнения и прочие физические нагрузки);
  4. обеспечение оптимальной терапии при минимальном числе побочных эффектов или полном их отсутствии.

Базисная терапия

Основу терапии пациентов с обструктивным апноэ сна составляет неинвазивная вентиляция легких (НВЛ) – метод искусственной вентиляции легких при котором проведение воздуха в дыхательные пути осуществляется через естественные отверстия без использования дополнительных инвазивных инструментов (трубок, расширителей, держателей и т.д.). Использование периферических носовых или лицевых масок позволило с легкостью применять указанный метод в стационарных и амбулаторных условиях.

Вариант НВЛ, при которой давление воздуха является основным управляемым параметром вентиляции, был предложен Sullivan et. al. в 1981 году в качестве основополагающей терапии обструктивного апноэ сна. Поскольку вентиляция легких проводилась с постоянным давлением на вдохе и выдохе, она получила название СИПАП-терапии (от английского Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях). На сегодняшний день СИПАП-терапию выделяют в категорию основных методов «респираторной поддержки», поскольку она позволяет устойчиво контролировать просвет воздухоносных путей и не требует синхронизации пациента с дыхательным оборудованием.

В настоящее время СИПАП-терапия назначается приблизительно 80 % всех пациентов с диагностированными коллапсами верхних дыхательных путей. Механизм действия СИПАП-терапии достаточно понятен. В гипофарингеальной зоне создается своеобразный воздушный «клин», который с одной стороны способен смещать корень языка вперед, с другой – расширять заднеглоточный размер, в третьих – стабилизировать подвижную небную занавеску и небный язычок, что приводит к исчезновению звука «храпа», часто являющегося единственной жалобой пациентов. Совершенно очевидно, что положительное давление в дыхательных путях останется неизменным при любой позиции тела человека (спина – живот), что является необходимым условием для коррекции «позиционных» дыхательных расстройств во время сна.

Медицинское устройство для проведения СИПАП-терапии (СИПАП-машина) представляет собою компрессор, нагнетающий воздух в дыхательные пути через воздуховод и носовую маску под положительным давлением. Современные СИПАП-машины очень компактные (1,2–1,5 кг), малошумные, позволяют профильтровывать, увлажнять и обогревать доставляемый воздух, обеспечивают точное дозирование давления и компенсацию возможных утечек. Кроме того, в большинстве приборов предусмотрена функция постепенного повышения давления до рабочего уровня в течение 5 – 15 минут, что облегчает процесс засыпания пациента.

Отсутствие клинических проявлений болезни не исключает возможности возврата коллапсов верхних дыхательных путей, а следовательно и явлений апноэ во время сна. Именно поэтому базисную СИПАП-терапию необходимо осуществлять длительное время.

Консервативная терапия дыхательных расстройств

Снижение веса тела. Пациенты с тяжелыми формами апноэ сна имеют избыточный вес. Снижение веса тела уменьшает чрезмерный объем тканей в верхних дыхательных путях, снижает нагрузку на грудную клетку и брюшную стенку, улучает работу мышц, участвующих в вентиляции легких. При легком течении апноэ сна изолированное снижение веса может привести к полному излечиванию. В других случаях, снижение веса тела повышает эффективность проводимой базисной терапии.

Сон на боку. Было показано, что пациенты с апноэ сна, спящие на спине, имеют значительно более высокий уровень дыхательных расстройств и нарушений сна. Сон в позиции на спине является причиной западения языка, который под действием силы тяжести смещается настолько, что способен соприкасаться с задней стенкой глотки. Использование способа, при котором возможно избежать сна на спине, можно считать оправданным в комплексной терапии дыхательных расстройств во время сна.

Воздержание от алкоголя в течение двух или трёх часов до сна. Алкоголь является депрессантом центральной нервной системы и изменяет двигательную активность мышц, которые контролируют нормальное дыхание. Эти изменения неблагоприятно влияют на верхние дыхательные пути, вызывая коллапс.

Воздержание от определенных фармакологических средств. Пациентам СОАС необходимо воздерживаться от употребления седативных, гипнотиков, опиатов, о которых известно, что все они могут вызвать обструкцию дыхательных путей. Например, флюразепам усиливает тяжесть течения СОАС до крайне степени тяжести, и даже может вызывает расстройства дыхания у тех, у кого не было ранее таких проблем.

Прекращение табакокурения. Табакокурение нарушает процессы инициации и поддержания сна, вызывает частые пробуждения и как правило способствует повышению дневной сонливости и усталости. В случае пациентов СОАС табакокурение усиливает клинические проявления апноэ сна. Не мало важным является то, что «злостные курильщики» с продолжительным стажем табакокурения (более 10 лет) наиболее часто приобретают не только дисфункцию воздухоносных путей и повышенное сопротивление дыхательных путей ко вдоху, но и различной степени дыхательные расстройства во время сна.

Литература

  1. Вейн А. М., Хехт К. Сон человека. Физиология и патология. М.: Медицина, 1989. - 272 с.
  2. Левин Я. И. // Ж. неврол. и психиатр. - 1997. - № 4. - С. 39-44.
  3. Bradley TD, Floras JS. Sleep apnea and heart failure: Part I: obstructive sleep apnea. Circulation. 2003 Apr 1; 107(12):1671-8.
  4. Costa e Silva JA, Chase M, Sartorius M, Roth T. Special report from a symposium held by the World Health Organization and the World Federation of Sleep Research Societies: an overview of insomnias and related disorders - recognition, epidemiology, and rational management. Sleep 1996; 19: 412-6.
  5. Hausser-Hauw et al. Effect on sleep architecture and residual effect of a dose of 15 mg of Doxylamine versus triazolam treatment in persistent sleep-onset insomnia. Sep Hop Paris 1995; 71: no 23-24, 742-750.
  6. Loube DI, Loube AA, Mitler MM. Weight loss for obstructive sleep apnea: optimal therapy for obese patients. J. Am. Diet. Assoc. 1994 (194): 1291-5.
  7. Morgenthaler T.I, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Standards of Practice Committee; American Academy of Sleep Medicine. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep 2006; 29:1031–5.
  8. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA, Spielman AJ, Buysse DJ, Bootzin RR. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia: an American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999; 22: 1134-56.
  9.  Nakano H, Ikeda T, Hayashi M, Ohshima E, Onizuka A. Effects of body position on snoring in apneic and nonapneic snorers. Sleep. 2003 Mar 15; 26 (2):169-72.
  10. Neill AM, Angus SM, Sajkov D, McEvoy RD: Effects of sleep posture on upper airway stability in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1997 (155):199-204.
  11. Pearce S, Saunders P. Obstructive sleep apnoea can directly cause death. Thorax. 2003 Apr; 58 (4): 369.
  12. Practice Parameters for the Psychological and Behavioral Treatment of Insomnia: An Update. An American Academy of Sleep Medicine Report. Sleep 2006; 29: 650-9.
  13. Shneerson J. Managing sleep disorders. Practitioner. 2003 Mar; 247 (1644):231-5.
  14. SuIlivan, C. E., Issa F.G., Berthon-Jones M., Eves L. Reversal of obstructive steep apnoea by continuous positive airways pressure applied through the nares. Lancet 1981; V.1: 862-865.