История болезни

Вернуться к списку специалистов

В клинику обратился мужчина 37 лет с жалобами на громкий ночной храп в любой позиции тела, чрезмерную сонливость в течение дня, которые доставляли ему значительные семейные проблемы (жена и дети уходили спать в другую комнату и «бросали» его одного) и служебные затруднения (засыпал на совещаниях, при управлении автомобилем в момент деловых поездок). Последний эпизод «сна за рулем» явился причиной автокатастрофы, в которой пациент получил множественные переломы конечностей, что, с его слов, явилось «последней каплей» и заставило искать решение.

Как Вы понимаете, пациент обратился с жалобами к наиболее распространенным специалистам первичного звена современной медицины – практикующему терапевту. Сможет ли терапевт ему помочь? Должен ли терапевт его лечить? Что необходимо знать?

Попробуем ответить на вопросы последовательно.

Во-первых, терапевт сможет помочь нашему пациенту, заподозрив болезнь и направив его на первичную диагностику.

Но для этого, он должен владеть информацией и наверняка знать, что жалобы и симптомы соответствуют определенной болезни. В нашем случае имеется совокупность неврологического и метаболического компонентов в виде «избыточной дневной сонливости», «ожирения высокой степени», повышения цифры среднего «артериального давления» у пациента с «неинфекционным заболеванием». Кроме того, специализированный опрос выявит у него частые ночные пробуждения, утренние головные боли и даже дыхательные паузы, о которых он наслышан от супруги. Терапевту потребуется незначительное усилие предложить пациенту заполнить ВОПРОСНИК СОНЛИВОСТИ ЭПВОРТА, чтобы определить границы ВЕДУЩЕЙ ЖАЛОБЫ пациента. Правило ПОВЕДЕНИЯ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА в таких случаях ОДНОЗНАЧНО: при наличии у пациента неинфекционного профиля заболевания избыточной сонливости, росто-весового соотношения более 29 кг/м2 и повышенных цифр артериального давления необходимо думать об АПНОЭ СНА и провести скрининговую диагностику на наличие дыхательных расстройств сна в отделении функциональной диагностики поликлиники или стационара.

Во-вторых, лечение таких пациентов выше компетенции терапевтов первичного звена, почему выбор эффективной терапии апноэ во сне (G.47.3), несмотря на неврологический код болезни по МКБ-10, должен проводиться врачами пульмонологами или врачами «респираторной медицины». Основным, жизнь сберегающим методом терапии таких пациентов является СИПАП-терапия (от английского Continuous Positive Airway Pressure – постоянное положительное давление в воздухоносных путях), являющаяся частью неинвазивной вентиляции легких. В нашей стране данный вид терапии регламентирован приказом Министерство Здравоохранения Российской Федерации от 15 Ноября 2012 Г. N 916н «Об Утверждении Порядка Оказания Медицинской Помощи Населению По Профилю "Пульмонология"». Другие виды лечения «храпа» - хирургические операции или дентальные индивидуальные аппликаторы, к сожалению показали свою малую эффективность в долгосрочной перспективе и не обладают жизнь сберегающей функцией.

 В-третьих, необходимо знать, что оставленный без внимания пациент с апноэ во сне очень быстро декомпенсируется со стороны сердечно-сосудистой системы, поскольку признается что именно асфиксия в сочетании с гипоксией и активацией адреналовой системы являются пусковым моментом эндотелиальной дисфункции пациентов, что многократно повышает риски фатальных и общих кардиоваскулярных событий (инсульт, инфаркт, аритмия, внезапная смерть). По настоящим данным ВОЗ, индекс DALY пациентов с апноэ настолько высок, что позволяет доказательно говорить о том, что такие пациенты не доживают 15-20 лет жизни! (по сравнению со сверстниками без апноэ). Более того, настоящие исследования демонстрируют «эпидемию» распространения болезни среди популяций жителей урбанизированных стран – 20% населения имеют такую проблему (13% легкого течения и 7% тяжелое течение). 30% пациентов имеют длительное сочетание 2-х болезней (ишемической болезни сердца с апноэ сна, гипертонической болезни сердца и апноэ сна, хронической обструктивной болезни легких и апноэ сна, бронхиальной астмы и апноэ сна, сахарный диабет и апноэ сна) что делает малоэффективным привычные дозы медикаментозной терапии, ухудшает прогноз заболевания, тяжело их инвалидизирует. Не следует забывать о социальном бремени болезни: лечение 1 пациента с тяжелой формой апноэ во сне равносильно по своим прямым и непрямым медицинским затратам лечению больного с онкологическим или орфанным заболеванием. Экономические потери (снижение эффективности труда, затраты на компенсации транпортного ущерба и т.д.) в пересчете на 1 жителя урбанизированного государства в 150 раз превышают финансирование ранней диагностики и терапии пациента апноэ во сне.

Однако вернемся к нашему примеру

Пациенту было проведено специализированное анкетирование в ходе которого установлено, что: ведущая жалоба (избыточная сонливость) выражена на 16 баллов по шкале Эпворт, ИМТ = 42,9 кг/м2 ,  АД=140/90 мм.рт.ст. Пациент не относится к категории «инфекционных заболеваний», имеет факторы риска (курение более 10 лет).

Руководствуясь правилом, ему проведено ночное скрининговое исследование по обнаружению дыхательных расстройств в период сна, установившее: индекс апноэ = 87 эпизод/час, со средней насыщаемостью крови кислородом (сатурацией) = 86 %, вариацией сердечного ритма от 36 до 120 уд/мин, что с учетом клинических симптомов свидетельствует о крайне тяжелом течении обструктивного апноэ во сне с высоким риском кардиоваскулярных осложнений (риск = 4).

Пациенту по жизненным показаниям была подобрана СИПАП-терапия с управляемыми параметрами вентиляции: СРАР = 16 mbar. Проводимая не менее 5 часов в ночь она позволяла стабилизировать глоточное кольцо, устраняя полностью апноэ сна, храп, достоверно устраняла дневную сонливость. Сочетание ее с поддерживающей медикаментозной терапии артериальной гипертензии позволило добиться целевых цифр артериального давления в 120/80 мм.рт.ст., что снизило риски кардиоваскулярных событий на 97%. Пробное лечение в течение 5 дней показало высокую комплаетность пациента к предлагаемой терапии, что позволило предложить алгоритм ночной терапии не менее 6 часов в ночь не менее 6 дней в неделю длительностью 4 года с регулярным контролем каждые 3 месяца в течение первого года и последующим наблюдением один раз в 6 месяцев за оставшийся период.